Intoxicação com colchicine: alinhamento de erros na cadeia terapêutica

INTRODUÇÃO: o presente trabalho é um relato de um caso de intoxicação após a ingestão de 19 comprimidos de Colchicina em quatro horas por um paciente com dor no joelho. A Colchicina é um medicamento com propriedades antiinflamatórias que é frequentemente utilizado no tratamento de ataques de gota e,...

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Autores principales:	VANIA TEIXEIRA, YESSICA IMBRIAGO, STEPHANIE VARELA, MANUELA RAMIREZ, ESTELA SARRIES, ADRIANA CITARELLA, HORACIO VIGNOLI
Formato:	article
Lenguaje:	EN PT
Publicado:	Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde 2019
Materias:	Colchicina Intoxicação Erro na dosagem Prescrição Public aspects of medicine RA1-1270 Pharmacy and materia medica RS1-441 Therapeutics. Pharmacology RM1-950
Acceso en línea:	https://doaj.org/article/bb86f7cc5bf84333a5d6baad20c80a8e
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spelling	oai:doaj.org-article:bb86f7cc5bf84333a5d6baad20c80a8e2021-11-28T02:51:55ZIntoxicação com colchicine: alinhamento de erros na cadeia terapêutica2179-59242316-7750https://doaj.org/article/bb86f7cc5bf84333a5d6baad20c80a8e2019-03-01T00:00:00Zhttps://www.rbfhss.org.br/sbrafh/article/view/184https://doaj.org/toc/2179-5924https://doaj.org/toc/2316-7750INTRODUÇÃO: o presente trabalho é um relato de um caso de intoxicação após a ingestão de 19 comprimidos de Colchicina em quatro horas por um paciente com dor no joelho. A Colchicina é um medicamento com propriedades antiinflamatórias que é frequentemente utilizado no tratamento de ataques de gota e, embora tenha baixa incidência de toxicidade, a taxa de mortalidade é elevada. OBJETIVO: determinar as diferentes causas que, juntas, produziram um efeito adverso no paciente. Estabelecer estratégias de prevenção para evitar a recorrência do evento adverso. MÉTODO: avaliação da história clínica, desígnio dos arquivos farmacoterapêutico, entrevista com o médico, análise da receita, avaliação da apresentação comercial nacional, avaliação da causalidade do evento (utilizando o diagrama de Ishikawa), e posterior notificação do caso para as autoridades nacionais. RESULTADOS E DISCUSSÃO: da análise das diferentes etapas envolvidas, se achou: a toxicidade na foi aumentada pelas interações medicamentosas, a prescrição incompleta, indicação posológica não escrita, interpretação incorreta pelo paciente, medicamento de risco, receita médica não concordante com prescrição verbal, e existencia de uma única apresentação comercial de Colchicina inadequada para este fim terapêutico. A avaliação da a causalidade do evento mostrou o alinhamento desses fatores, e o caso foi notificado à autoridade nacional de saúde. Estratégias preventivas foram estabelecidas incluindo: sensibilização do médico prescritor, formação e pedido à autoridade nacional de saúde a inclusão no mercado de uma nova apresentação. CONCLUSÃO: este trabalho foi considerado como um erro na dosagem do medicamento. Foram estabelecidas as causas que provocaram o evento e estratégias preventivas. VANIA TEIXEIRAYESSICA IMBRIAGOSTEPHANIE VARELAMANUELA RAMIREZESTELA SARRIESADRIANA CITARELLAHORACIO VIGNOLISociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de SaúdearticleColchicina Intoxicação Erro na dosagem PrescriçãoPublic aspects of medicineRA1-1270Pharmacy and materia medicaRS1-441Therapeutics. PharmacologyRM1-950ENPTRevista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, Vol 5, Iss 1 (2019)
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Intoxicação com colchicine: alinhamento de erros na cadeia terapêutica

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